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石垣島マリンレジャー協同組合
〒907-0013
沖縄県石垣市浜崎町1-2-6
パティオ石垣1F
ダイビングの前に 病気に関する質問表をチェック
過去または現在の健康状態について、以下の質問に該当するものがあるかチェックしてみて下さい。
該当する項目がある場合は、勝手な判断はせず、必ず医師にご相談頂き「医師による診断書」の提出をお願いする場合がございます。不安な方は必ず事前にご相談下さい。
 
妊娠をしていますか。もしくはその可能性はありますか
現在処方箋よる投薬を受けていますか(避妊は除く)
45歳以上で、かつまた次の項目1つ以上に当てはまる
  ・現在煙草を喫っている
  ・コレステロール値が高い
  ・家族に心臓麻痺、心臓発作の病歴がある
  ・高血圧である
  ・糖尿病である
   
以下の病歴がありますか、もしくは現在その症状にありますか
ぜんそくがある、または息がぜいぜいする、または運動すると息が切れ
花粉症またはアレルギーの発作にたびたび襲われる
風邪、副鼻腔炎、気管支炎にかかりやすい
何らかの肺疾患がある
気胸である またはなったことがある
胸部の手術をした
閉所恐怖症または広場恐怖症(閉じられた空間または広い空間への恐怖)
てんかん、各種の発作、けいれんを起こした。またはその予防治療を行った
偏頭痛によく襲われる。または、その予防治療を行った
失神や意識が薄れたことがある(意識の全面的/部分的な喪失)
よく乗り物酔い(自動車、船など)がよくある
ダイビング障害や減圧症にかかった
軽い運動ができない(例:12分間以内に約1600mの歩行)
過去5年間に意識を失う頭部の損傷があった
慢性の腰痛がある
腰部または脊椎を手術した
糖尿病の病歴がある
手術、ケガ、骨折の後に腰部、腕、脚の障害がある
高血圧の病歴、または血圧調整の治療を受けた薬を服用している
何らかの心臓疾患の病歴がある
心臓発作を起こしたことがある
狭心症、または心臓血管の手術をした
耳または副鼻腔の手術をした
耳の疾患、難聴、平衡感の障害にかかったことがある
航空機や登山で、耳の圧平衡(耳ぬき)に問題がある
出血やその他血液障害がある
何らかのヘルニアの病歴がある
潰瘍(カイヨウ)の病歴または手術歴がある
結腸切開手術を受けた、または人工肛門の形成がある
重傷や不整脈になったことがある
薬物またはアルコールを乱用したことがある
   
   
   
   

         
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